北京协和医院骨科 邱贵兴
静脉血栓栓塞症(VTE)包括两种临床类型,即深静脉血栓形成(DVT)和肺动脉血栓栓塞症(PTE),也是VTE在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式,尤其多发于下肢手术或创伤,是骨科手术的常见并发症,是患者围手术期主要的死亡原因之一,也是医院内非预期死亡的重要原因。尽管可以导致死亡及静脉栓塞后综合征等严重后果,但由于临床表现隐匿,VTE常被临床医生所忽视。国外对下肢手术后VTE的预防已经有近20年的历史,实践证实对骨科大手术患者采用有效的方法预防VTE不但可以明显降低其发生,减轻患者的痛苦,而且大量医药经济学研究证实预防VTE还可降低患者的医疗费用。随着2009年我国首部《预防骨科大手术后深静脉血栓形成指南》的推出,我国已拥有了规范化的术前评估和预防**体系的规范。
骨科术后DVT风险 中西方相似
目前亚洲人骨科大手术后DVT的发生率与西方人相似。
DVT是指血液在深静脉内不正常的凝结,它常发生于骨科大手术后,其中关节置换术可有效解除严重骨关节炎等**患者痛苦,而且技术成熟。但目前,下肢DVT仍是全髋/膝关节置换术后的常见并发症,其本身虽然引起仅肢体肿胀疼痛,但一旦栓子脱落,在肺内形成栓塞,就可能会引起患者死亡。
DVT和PTE是骨科大手术后的严重并发症。国外关于关节置换术后DVT发生率数据报告也不一致,为40%~60%。国外对VTE的流行病学统计较为详尽,美国每年约有0.1%的人发生初次VTE,其中1/3会出现PTE的症状,有PTE症状的患者病死率为10%。VTE的发病率随年龄增长明显增加,性别之间无明显差异。
手术是诱发VTE 的一个重要原因。在各种关节置换手术中,VTE发生率*高的是全髋关节置换术、全膝关节置换术,国外报道的发病率分别为45%~57%、40%~84%,尽管死亡率仅0.4%,但随着关节置换术的普及,VTE近年来在西方国家倍受关注。
亚洲的报道也不一致,从10%到40%不等。北京协和医院、上海瑞金医院和广州医学院一附院联合完成的有关关节置换术后DVT的研究结果显示,抗凝预防组的DVT发生率为11.8%,未预防组为30.8%。广州医学院余楠生教授等的报告表明,2001~2005年,髋关节置换术后DVT发生率为 20.6%,膝关节置换术后DVT发生率约为 58.2%。北京大学人民医院吕厚山教授等的研究也提示,1997~1998 年,全髋/膝关节置换术后DVT的发生率为 47.1%。在临床上,我国骨科大手术后DVT发生率有增加的趋势,甚至有因肺栓塞而死亡的报告。再有,随着生活水平提高及生活方式改变,中国人肥胖、糖尿病、高脂血症等发生率大幅度升高,DVT发生的危险因素与西方人群相似,导致中国人关节置换术后DVT发生率的显著增加。
骨科术后DVT 有其独特的原因
目前一般认为VTE的形成主要在围手术期,因骨科术后特殊的病理机制,术后预防性的**应用,可能仅有助于阻止其发展。
VTE由Virchow在l856年**描述,血栓形成的基本要素即Virchow三联征:高凝状态、内皮损伤和静脉瘀滞。骨科手术的VTE高发生率有其独特的原因:(1)下肢关节置换术和髋部骨折手术后,由于血液中存组织碎片、胶原、脂肪而易发生血液凝固;(2)下肢手术操作中对血管的扭曲以及骨碎片对血管壁的损伤都会增加内皮细胞损伤的概率;(3)全膝关节置换术中使用大腿止血带、膝关节屈曲时间过长,术后固定、活动能力下降、术后局部肿胀和活动受限都会增加静脉瘀滞。
关于静脉血栓形成的确切时间,Sharrock等在全膝关节置换术中监测D-二聚体等血栓形成和纤溶指标,发现这些指标在松开止血带时显著升高。对全髋关节置换术进行相似的监测,发现在处理股骨侧髓腔时指标开始升高,植入股骨假体时达到峰值,而且骨水泥型股骨假体要比非骨水泥型假体指标升高明显得多。术中静脉造影证实在全髋关节置换术过程中关节脱位和插入假体时股静脉会发生闭塞,术中下肢静脉的血流量显著下降。因此,目前一般认为VTE的形成主要在围手术期,而术后预防性的**应用,可能仅有助于阻止其发展。
指南出台 规范临床诊疗
我们的调查显示,目前仅北京、上海等城市大型医院对骨科术后DVT的认知度较高,但其他地区则认知度较低,即使是广州这样的大城市,也有相当比例的医生对该问题认识不足。
目前,虽然我国临床医师对术后DVT的预防认识已经有了很大程度的提高,但仍存在很多问题。为了切实提高中国骨科医生的VTE预防水平以及规范预防方法,2004年3月起,中华医学会骨科学分会组织国内骨科专家对骨科大手术后DVT的发病率、危险因素、预防策略等 16 个子课题进行调研,并参考 2004 年美国胸科医师协会(ACCP)的第7版《抗栓与溶栓**循证指南》等大量国内外文献,2005年起草并发表了《预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议》。通过在国内范围内骨科医生的推广应用和临床实践后,此后,中华医学会骨科学分会组织了骨科、血液科、呼吸科、血管外科、麻醉科等相关专家对该草案进行讨论与修改。2007年,《预防骨科大手术深静脉血栓形成指南(草案)》正式公开发表,作为国内骨科临床医生预防骨科大手术后深静脉血栓形成的重要参考依据。2009年,适合中国国情的《中国骨科大手术深静脉血栓栓塞症预防指南》(以下简称《指南》)经反复推广、论证、讨论后,由中华医学会骨科学分会正式推出。
遵循指南 综合防治是关键
骨科手术围手术期VTE的高发期是术后24 h内,预防应尽早进行。但术后越早进行**预防,发生出血并发症的风险也越高。因此,是否需要预防VTE应当权衡风险与获益。
任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是VTE的危险因素,其中骨科大手术是VTE的极高危因素。其他常见继发性危险因素包括:老年、创伤、既往VTE病史、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉瓣功能不全等。少见的原发性危险因素有抗凝血酶缺乏症等。危险因素越多,发生VTE的风险就越大,当骨科大手术患者伴有其他危险因素时发生VTE的危险性更大。因此,全髋或全膝关节置换术后的DVT发生率很高的原因也是多方面的。首先,手术本身就是DVT的危险因素,手术操作及应用止血带止血可以严重损伤血管内皮,术后长期卧床、制动又使患者静脉血流缓慢甚至停滞,血液处于高凝状态,极易发生DVT。其次,接受关节置换术的患者多为老年人,合并糖尿病、高脂血症等危险因素者较多。因此,全髋、全膝关节置换术患者均为DVT极高危患者,术后需要预防性抗凝。
《指南》建议对骨科手术患者进行VTE风险评估(见表1)。骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周,术后VTE的危险性可持续3个月。与人工全膝关节置换术相比,人工全髋关节置换术后所需的抗凝预防时限更长。对于全髋/膝置换、髋部周围骨折手术患者,推荐**预防*少10 d;可延长至11~35 d。
《指南》还强调,在临床实践中,首先要尊重患者的知情权,让患者了解骨科大手术后可能发生DVT及造成的危害,以便主动配合,早期进行肢体活动,*大程度降低发生DVT的风险。而且,预防骨科大手术DVT的首要方法是综合防治,即基本预防、物理预防和**预防相结合。其中全髋/膝关节置换术的DVT预防方案包括:(1)手术前12 h内不再使用低分子肝素(LMWH),术后12~24 h(硬膜外腔导管拔除后2~4 h)皮下给予常规剂量LMWH;或术后4~6 h给予常规剂量的一半,次日增加至常规剂量;(2)磺达肝癸钠(2.5 mg),皮下注射,术后 6~24 h(硬膜外腔导管拔除后2~4 h)开始应用;(3)利伐沙班(10 mg),口服,术后6~10 h(硬膜外腔导管拔除后2~4 h)开始使用;(4)术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂(华法林),用药剂量需要进行监测,使INR维持在2.0~2.5,勿超过3.0。(5)不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐,也不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防PTE。(6)有高出血风险的全髋/膝关节置换患者,建议采取足底静脉泵或间歇充气加压装置物理预防,当高出血风险下降,建议采用**联合预防。
《指南》推出以后收到了很好的效果,提高了骨科医生对大手术后VTE预防的认识。但目前我国对于术后VTE的预防认识仍存在很多问题,尤其是如何切实执行和推广到基层。《指南》的目的是要使骨科医生认识到手术固然重要,但术后VTE的防治也同样重要,这不仅能保证手术的**疗效,也*终能降低医疗费用。