*Original listing ID (QDID): 

*Bluetooth SIG Account:                                    Passkey:

*Your Company Name: 

*Product Contact Person: 

*Contact Email:       

*Contact Phone:   

*Model (Product Name):   

*Marketing Name:   

Series (Product ID):

*Product Description 

(50 words&nbs******bsp;more) ：

*Company URL:

Product URL:

Support URL:

a

*Web Image (Max: 300x300 px &72dpi .jpg format preferable)

 è Please attach the Product Image (for example):

Product Type:  (Note 1: Please only select one Product Type)
 
 Access Point
 Camera
 Car

 Car Kit
 Clothing
 GPS

 Helmet
 Keyboard 
 Landline Phone

 Media Viewer 
 Mobile Phone 
 Mono Headset 

 Mouse 
 MP3 Player 
 Other 

 PDA 
 Personal Computer 
 Printer 

 Scanner 
 Sensor 
Speakerphone 

 Stereo Dongle 
Stereo Headphone 
 USB Dongle

Category:  (Note 2: You can select 1 ~ 4 Category and please mark 1, 2, 3, 4)

  Audio and Visual 
 Automotive 
 Gaming 

 Handheld 
Headset 
 Home Environment

Input Devices 
 Medical 
 Phone 

  Mobile Phone Accessory 
Office Equipment 
Personal Computer

Unique Products

Geographic Availability: 
 
 Africa   
 Asia   
 Australia 

Europe   
North America   
South America

*Members entering an EPL entry are required to check one of the following boxes. The purpose for doing this is to ensure that any changes made to the product do not effect on the qualified status of the referenced Qualified Design and do not require that a new Qualified Design Listing be performed. Members are required to re-assess such changes in accordance with PRD 2.0 (section 2.2 – Design Changes). To assist Members in their assessments, the Bluetooth SIG provides the Product Change Checklist.

  1.  No changes were performed: Member assesses that no changes to the referenced Qualified Design Listing (QD ID) were performed on this product.

  2.  Changes were performed and retesting was not required: Member assesses that the changes performed to the referenced Qualified Design Listing (QD ID) have no impact on the qualified status and further retesting was not required as determined by review of the Product Change Checklist.

3.  Changes were performed and retesting was required: Member assesses that the changes performed to the referenced Qualified Design Listing (QD ID) have no impact on the qualified status after the required retesting was performed in accordance with the Product Change Checklist.    

NOTE：If have” * ”mark,have to fill in.

Signature/Starnp:                                              .

Date:                                                                 .